生死學考古題(問答部份)

                                                                              
問答(16%)

1. 試述不予急救醫囑(Do not Resuscitation Order)在我國現今醫療文化下可能造成的
   法律及倫理爭議?
   又，DNR與Advanced Care Planning的差別在哪裡？

答：

DNR醫囑引發的問題包含法律、倫理與文化等多種不同領域的問題

法律方面，目前國內DNR的法源依據為安寧緩和醫療條例，此條例只適用於嚴格定義的末期病人，目前實務上幾乎只有癌症末期病人可以預立意願書，拒絕病危時的心肺復甦術。對於意外事故或各種突發病症，或進展緩慢的不可逆疾病，是否應擴大此條例的適用十分爭議

倫理方面，DNR病人只是放棄無用的急救或維生措施，並非放棄一切醫療行為，故醫事人員應具有足夠的倫理素養，對於DNR的臨終病人，仍應盡最大的努力幫助其平順的走完人生的最後一段

文化方面，我國國情強調家族觀念，不同於於西方強調個人的自主決策與負責。雖然法律上是以病患本人的意願為準，DNR的簽署過程醫師仍應幫助病患與家屬間的溝通與協調，以期最後做出所有人都能接受的決策，減少爭議的產生，讓病人得到真正的善終


Advanced care planning

Advance Care Planning (ACP) is a voluntary process of discussion between an individual and their care providers irrespective of discipline. If the individual wishes, their family and friends may be included in the discussions. With the individual's agreement, this discussion should be recorded, regularly reviewed and communicated to key persons involved in their care.

An ACP discussion might include:

• the individual's concerns
• their important values or personal goals for care
• their understanding about their illness and prognosis
• preferences for types of care or treatment that may be beneficial in the future and the availability of these

2. 試述安寧療護中「幽谷伴行」的意義。（5分）

 能積極時積極，當力有未迨時，仍會盡我所能的陪伴你，扶持你走到最後一刻




3. 請問醫師協助自殺(Physician-assisted Suicide)與安樂死(Euthanasia)之差別的倫
   理爭議？（3分）

reference

Passive Euthanasia: Hastening the death of a person by altering some form of support and letting nature take its course. For example:

	Removing life support equipment (e.g. turning off a respirator) or
	Stopping medical procedures, medications etc., or
	Stopping food and water and allowing the person to dehydrate or starve to death.
	Not delivering CPR (cardio-pulmonary resuscitation) and allowing a person, whose heart has stopped, to die.

Active Euthanasia: This involves causing the death of a person through a direct action, in response to a request from that person. A well known example was the mercy killing in 1998 of a patient with ALS (Lou Gehrig's Disease) by Dr. Jack Kevorkian, a Michigan physician. His patient was frightened that the advancing disease would cause him to die a horrible death in the near future; he wanted a quick, painless exit from life. Dr. Kevorkian injected controlled substances into the patient, thus causing his death. Charged with 1^st degree murder, the jury found him guilty of 2^nd degree murder in 1999-MAR.

Physician Assisted Suicide: A physician supplies information and/or the means of committing suicide (e.g. a prescription for lethal dose of sleeping pills, or a supply of carbon monoxide gas) to a person, so that they can easily terminate their own life. The term "voluntary passive euthanasia" (VPE) is becoming commonly used. One writer ₃ suggests the use of the verb "to kevork". This is derived from the name of Dr. Kevorkian, who has promoted VPE and assisted at the deaths of hundreds of patients. Originally he hooked his patients up to a machine that delivered measured doses of medications, but only after the patient pushed a button to initiate the sequence. More recently, he provided carbon monoxide and a face mask so that his patient could initiate the flow of gas. 


Involuntary Euthanasia: This term is used by some to describe the killing of a person who has not explicitly requested aid in dying. This is most often done to patients who are in a Persistent Vegetative State and will probably never recover consciousness.


   你同意醫師協助自殺嗎？為什麼？（3分）

生死學考古題（是非選擇部份）

是非(42%,21題)

X 1.死亡代表醫師的失敗
O 2.楢山節考只有提到年老

X 3.具衝動性格的人較不容易自殺

X 4.一位耶和華見證人信徒因為大量失血送進急診室，

  他向醫師表明他不希望輸血的意願。經過溝通，醫師決定尊重病人的決定。

  後來病人由於大量失血去世，但家屬提告醫師處置不當。

  在法律上，醫師的處理是有過失的。

O 5.末期病人經溝通解釋後，決定接受安寧緩和照護後。隔天發生意識混亂，

  對兒女惡言相向，脾氣暴躁無理的情形。

  此時醫師應該給予抗憂慮藥與鎮定劑控制病人症狀。

X 6.採取自殺的人一定可以在其身上發現精神病理的問題。

X 7.末期病人的瞻妄多對藥物治療沒有反應。

選擇(42%,21題)

B 1.下列何者不是天主教的生死觀？
  A)Unction B)Sheol C)Purgatory D)Incorruptible E)Resurrection

2. 小明空難失事，留下四百萬遺產，而小英於小明失事後一小時生下一子，臍繞頸未能
存活：小英的媽媽會拿到二百萬遺產

解：配偶先分一半，剩下的第一順位給小孩，第二順位給父母親







3. 小明小英各有二千萬財產，小明4:59死亡，小英5:00死亡：小英的母親可拿到三千萬

解：看死亡先後順序，不能確定時推定為同時死亡


4. Epicurus對死的看法

5. 蘇格拉底對於死亡的看法：一個深沉的夢境，而且靈魂可能轉移到其他的地方


6. 回教中「質問」的英文(XD): Barzakh

7. 抗羅宗的象徵：玫瑰窗

8. 佛教的看法中，死亡的過程：八小時

 據說是某本土宗師發明的

9. 民間信仰的生死觀：以上皆是(兼容並蓄，現世投射，陰陽兩界)

10. Chorionic villus sampling，造成小孩左足缺損應負的法律責任

11. 同上，如造成流產應負的法律責任

12. 憂鬱症病人，對於接受化療遲遲無法做決定，請問其是行為能力的哪一部分出問題？

13.西方宗教單一神的起源是來自於?
   以拉斯 （亞伯拉罕）

14.伊斯蘭教的生死觀中三問是下列哪一個?
  （Barzakh） Nakir Munkar Shahid

15.季路問事鬼神。子曰：「未能事人，焉能事鬼？」
  「敢問死？」曰：「未知生，焉知死？」
   請問孔子對「死」的態度是？
  （A.未直接回答 B.這就是孔子的生死觀 C.避談死）

A. 上課老師認為孔子是以問代答，引導子路進一步討論



16.死亡在現代醫療的意義為何？（醫療的極限？）

安寧緩和醫療條例中對於「撤除」維生設備之規範

很多人都說國內的法令不允許「撤除」維生設備，是不是真的這樣呢？

Homework VI.1 (a)

assume \[T = T_m + bP^\kappa\]



then \[ {{d ln \theta }\over{dz}} = {{1\over{T_m + bP^\kappa}} {{dT}\over{dz}} } - {\kappa{dlnP}\over{dz}} \]

\[ = {{{\kappa b P^{\kappa -1}}\over{T_m+bP^\kappa}} {{dP}\over{dz}}} - {\kappa{dlnP}\over{dz}} \]

\[ = {{{\kappa b P^{\kappa}}\over{T_m + bP^\kappa}} {{dlnP}\over{dz}}} - {\kappa{dlnP}\over{dz}} \]

\[ = {{- T_m\kappa}\over{T_m + bP^\kappa}} {{dlnP}\over{dz}} \]

\[ = {{- T_m\kappa}\over{T}} {{dlnP}\over{dz}} , \]



where \[ {{d ln P }\over{ dz}} = {- g\over{RT}} \]



\[ => N^2 = {g {{dln\theta}\over{dz}}} = {{g^2T_m\kappa}\over{RT^2}} \]


let
\[ H = {{RT}\over g} \]


\[ => N^2 H^2 = RT_m\kappa\]

臨床生死議題

醫學倫理的二種觀念：
type I. traditional medical ethics: 傳統，偏向道德面
type 2. analytical medical ethics: 在眾多衝突中尋找道德上可接受的解決方式

墮胎：

1973 Roe v. Wade:

• 隱私權的保護範圍，包含婦女的「墮胎權」
• 「三階段標準」，認為在婦女的懷孕期間，可以分為三個階段(trimester)。在懷孕前三個月(第1到第12周)，由於胎兒不具有「母體外存活性」 (viability)，所以孕婦可在與醫生討論之後自行決定是否墮胎；懷孕三個月後，政府得限制墮胎，但是只限以保護孕婦健康為必要；在胎兒具有母體外 存活性(第24到28周)之後，政府保護潛在生命的利益，達到了不可抗拒利益的程度，除非母親的生命或健康遭遇危險，否則政府可以禁止墮胎。

更多案例：maternal rights v.s. fetal rights

• 懷孕早期婦女因意外昏迷，丈夫與醫師主張墮胎以達到有效治療
• 丈夫勝訴
  
• 法院命令癌末孕婦剖腹產以保障26周胎兒的安全
• 最後胎兒與母親都不幸死亡
  
• 醫師怕胎兒缺氧，強迫孕婦接受剖腹產，但母親堅信上帝會保護兒子
• 法院判決尊重母親決定
• 耶和華見證人孕婦拒絕接受輸血
• 病患基於宗教理由可以拒絕輸血，但若是為了第三孕期胎兒的權利，應該被強迫接受所需治療
• 不能假設孩子也是該派信徒

國內案例

• 馬偕名醫殺胎事件
• 為懷孕35周孕婦取出唐氏兒
• 未違反優生保健法但處理有瑕疵

優生保健法第九條

• 懷孕婦女經診斷或證明有左列情事之一者，得依其自願施行人工流產
  

1.  本人或配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性或精神疾病者
2. 本人或配偶之四等親以內之血親患有有礙優生之遺傳性疾病者
3. 有醫學上之理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康者
4. 有醫學上之理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞者
5. 因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者
6. 因懷孕或生產將影響其心理健康或家庭生活者

• 其中第6.點無異大開方便之門

優生保健法施行細則第十五條

1. 人工流產應於妊娠24週內施行。但屬醫療行為者，不在此限
2. 妊娠十二週以內者，應於有施行人工流產醫師之醫院診所施行；逾十二周者，應於有施行人工流產醫師之醫院住院施行

優生保健法
優生保健法施行細則

植物人案樂死(euthanasia)

美國案例

Karen Ann Quinlan

21歲少女deep coma (酒後嗑藥是很危險的…)
六個月後還未醒來

• 律師主張 a right to death
• 醫師方面的律師主張「滑坡效應」會大開安樂死之門
• 註：滑坡效應一般被認為是一種邏輯謬誤的辦論手段
• 天主教：a right to death does not exist
• 初審法官拒絕拔掉呼吸器的請求
• 最高法院駁回初審法官的判決
• 少女終於拔掉呼吸器，但是居然成功的weaning，9年之後才死去

Nancy Cruzan:

• 24歲女性車禍變成植物人，父母要求拔除呼吸器，地方審議庭裁決可以拔除
  
• 最高法院：「州有義務維護生命，不論其品質高低……，必須要有明確的證據證明病人的意願」（clear and convincing evidence of a person's expressed wishes made while competent）
• 最後由同事出面證明Nancy生前說過「若變成植物人的話，不想被強迫謂食或以機器維持她的生命」
  

Acute Diarrhea

• History：
• Travel: E. coli, parasites
• 生海鮮：Vibrio sp.
• 不熟的絞肉（漢堡）：E. coli O157:H7
• 生豬肉：Campylobacter, Salmonella
• Abx: C. difficile
  
• Work up首先看有無：
• severe dehydration
• fever
• 持續>5天
• mucus, pus, blood
• abdominal pain
• 最近用抗生素

Breath sound 複習

在兒急聽了一周還是沒什麼心得……

Spleen trauma grading

參考：emedicine

• Grade I:
• subcapsular hematoma < 10% 表面積
• Capsular tear 深度 < 1 cm
• Grade II:
• Subcapsular hematoma 10~50 % 表面積
• Intraparenchymal hematoma 直徑 < 5cm
• Laceration 深度1~3 cm，無trabecular vessel involvement
• Grade III:
• Subcapsular hematoma > 50 % 表面積，或expanding and ruptured subcapsular / parenchymal hematoma
• intraparenchymal hematoma > 5 cm 或expanding
• Laceration 深度> 3 cm或involve到trabecular vessel
• Grade IV:
• Laceration involve到segmental 或hilar vessels + > 25% devascularization
• Grade V:
• Shattered spleen or hilar vascular injury

Liver trauma grading

參考: emedicine

• Grade 1:
• subcapsular hematoma < 1 cm thickness
• capsular avulsion
• superficial parenchymal laceration < 1 cm deep
• isolated periportal blood tracking
• Grade 2:
• Parenchymal laceration 1~3 cm deep
• Parenchymal / subcapsular hematoma 1~3 cm thickness
• Grade 3:
• Parenchymal laceration > 3 cm deep
• parenchymal / subcapsular hematoma > 3 cm in diameter
• Grade 4:
• Parenchymal / subcapsular hematoma > 10 cm in diameter
• lobar destruction or devasculariation
• Grade 5:
• Global destruction or devascularization of the liver

兒急小攻略

(轉錄自ptt2 bhboy板，原作者： bhboy)
(限intern,clerk等半專業人士使用XD，感謝R3文發學長等教學，還有survival guide)